垂体催乳素瘤的临床表现(垂体催乳素瘤的诊断方法)

垂体催乳素瘤的临床表现？垂体催乳素瘤的诊断方法？垂体PRL大腺瘤中60%是男性。症状多隐匿。垂体PRL微腺瘤的临床表现主要来自高PRL血症,但垂体PRL大腺瘤还可压迫破坏垂体促性腺激素分泌细胞，致促性腺激素分泌过少，血睾酮水平降低。患者有性功能减退、睾丸较小、精液缺乏、精子减少、不育。少数患者有男性乳房发育及溢乳。垂体 PRL瘤男性患者应用睾酮制剂致血睾酮水平上升后，阳萎不见好转。应用小剂量溴隐亭使血PRL水平下降后,患者血LH水平比血浆睾酮水平先升高，阳萎消失，精子计数恢复正常。以下结果说明高 PRL血症主要引起下丘脑GnRH分泌及释放障碍。

垂体催乳素瘤的临床表现

有三大症候群：①垂体腺受压症候群。表现为完全性或部分性垂体前叶功能减退;②垂体周围组织压迫症候群。视被压迫的组织不同而有头痛、视力减退、视野缺损,甚至海绵窦综合征及下丘脑综合征;③高PRL血症。垂体 PRL微腺瘤患者多仅有高PRL血症的临床表现。

高 PRL血症所致的内分泌功能紊乱的临床表现可分为男性和女性两种类型：

女性垂体PRL瘤

垂体PRL微腺瘤中90%是女性。表现为闭经-溢乳-不育三联症：

①月经紊乱。生理浓度的PRL有促黄体作用，但高浓度PRL可直接或通过DA间接抑止促性腺激素释放激素(GnRH)的脉冲性释放，致促黄体素(LH)脉冲性分泌减少或消失。 PRL还使垂体促性腺激素细胞表面的GnRH受体减少，并使卵巢受体对促进腺激素产生抵抗，致血中雌激素水平降低。给高 PRL血症患者以GnRH，垂体立即有LH和促卵泡素(FSH)的分泌,说明患者功能缺陷部位不在垂体而在下丘脑。5～7%的病人在青春期前发病者表现为原发闭经，在青春期后发病者先有黄体期缩短及无排卵月经，继而月经稀少，最后出现继发闭经。临床上继发闭经的女性患者(包括停避孕药者)中,约1/3是有垂体PRL瘤，PRL瘤在妊娠期长大，15%病人在产后方首次得到诊断。

②溢乳。约1/3～1/2患者有溢乳，即有乳白色或淡黄色液汁由乳头流溢，多需挤压乳房时才有少量乳溢。由于乳腺的发育及乳汁的分泌依赖于催乳素、雌激素、孕激素、生长激素及糖皮质激素的综合作用,故部分高PRL血症患者可无溢乳。仅有溢乳但无闭经的患者中,大部分并无高PRL血症。

③不育。高 PRL血症抑止雌激素正反馈所致的LH高峰及排卵，导致不育。垂体 PRL瘤患者的流产率可高达30%。

④性功能障碍。患者血雌激素水平降低，约60%患者有性欲减退或缺如，性感丧失，性高潮缺如。阴道粘膜萎缩而性交困难。

⑤其他。约1/4患者伴有多囊卵巢,患者体重增加，有痤疮及多毛，尿17-酮类固醇及去氢异雄酮硫酸盐排量中度增高。高 PRL血症导致轻度男性化的机制尚不完全了解,药物所致的高PRL血症则无上述类固醇的改变。由于雌激素水平低，患者可有骨质疏松。有些患者还有肥胖、水潴留、糖耐量减低等代谢障碍。

男性高PRL血症

垂体催乳素瘤的诊断方法

垂体PRL瘤与垂体GH瘤、ACTH瘤不同，高PRL血症没有特异的症状和体征，常被患者及医生忽视，未能早期诊断。实验室检查主要依赖于血 PRL水平的测定和垂体影像学检查,垂体PRL分泌功能试验也可协助诊断。

血PRL水平测定

垂体PRL瘤的分泌功能主要由血PRL水平表示。患者血 PRL水平的高低依赖于腺瘤的大小、瘤细胞的分泌活性及肿瘤的侵袭性。正常妇女血清 PRL基础值≤25g/L。由于正常人 PRL分泌节律是睡后其水平逐渐升高，至醒前1小时左右达高峰,然后下降。为避免在PRL高峰下降过程及应激时取血，应在醒后2小时至午餐前2小时间休息90分钟使血PRL水平波动最少时取血。正常妇女在卵泡期和黄体期血清 PRL水平相差不明显。妇女在妊娠首三月开始，血清PRL水平即开始上升,至妊娠末三月及分娩后可高达100～300g/L。分娩后若不哺乳，血清 PRL水平在产后2～3月时下降至妊娠前水平。正常男性血PRL水平多20g/L，比正常女性略低。

测得血PRL水平升高后应鉴别以下可致高PRL血症的疾病：①垂体PRL瘤。②应用影响PRL释放或作用的药物，如抗精神病药物吩噻嗪、苯丙甲酮、止呕灵、硫蒽;降血压药甲基多巴、利血平;止吐药胃复安、西咪替丁(甲氰咪胍);阿片制剂吗啡、美沙酮。③雌激素增多,如妊娠、口服避孕药。④下丘脑疾病或垂体门脉阻断，如脑炎、急性紫癜症;类肉瘤、组织细胞增多症;颅咽管瘤、星形细胞瘤;外伤性或损伤性垂体柄切断;非PRL细胞垂体瘤影响垂体门脉血流者;靶区放射治疗后，空泡蝶鞍等。⑤其他内分泌疾病，如甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退。⑥神经性疾病，如胸壁感觉神经兴奋反映至乳腺者,吮乳及刺激乳头(PRL短暂升高)。上述各种原因引起的血PRL水平升高，一般都不超过100g/L。药物引起的血PRL水平升高，多在停药后恢复,但某些药物特别是抗精神病药物可致 PRL高达 300g/L以上。若血PRL水平>100g/L，应想到 PRL瘤的可能，但仍须结合其他检查诊断。如血PRL水平达200g/L以上，则在除外妊娠、哺乳或服药因素后，几乎仅见于PRL瘤。垂体PRL瘤患者血清PRL水平范围颇大，可从50～10000以上g/L不等,早期患者可仅表现为夜间睡眠后PRL高峰消失。与其他肽类激素一样,PRL细胞分泌的激素分子有不均一性，目前至少发现分子量为154000、46000及24000三种分子，小PRL分子生物活性比较高。若PRL瘤分泌小 PRL分子比例增加,则用放射免疫法测定的PRL免疫活性可低于其生物活性，而与临床表现有些差别。

PRL分泌功能试验

为深入了解垂体PRL细胞的分泌功能，可作以下功能试验，但患者对试验的反应个体差异较大，故其鉴别诊断价值受限。

① PRL分泌兴奋试验常用三种试验方法:促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验，静脉注射TRH200～400g，正常非孕妇女、正常产妇及垂体PRL瘤患者血PRL水平分别升高4、2及1倍左右，PRL峰值前者为数十，而后二者为数百g/L。到达峰值时间前二者90%以上在注药20分后，而垂体PRL瘤患者 2/3在兴奋60～180分后。因此全面分析上三指标有助于诊断及鉴别诊断高PRL血症,但对药物引起的高PRL血症可能帮助不大;中枢多巴胺通路阻断试验，肌注胃复胺10mg或口服氯丙嗪25mg，正常妇女血PRL水平升高2倍以上，而PRL瘤患者无反应;PRL细胞的DA受体阻断试验，静脉注射呱双迷酮4mg,正常妇女血PRL升高2倍以上，PRL瘤患者无反应。

② PRL分泌抑止试验。口服左旋多巴0.5g或溴隐亭2.5mg,血清PRL水平正常妇女及多数垂体PRL瘤患者下降50%以上,约10%对溴隐亭治疗抵抗患者血PRL水平下降不明显。溴隐亭试验可用于预测垂体 PRL瘤患者对溴隐亭治疗的疗效。

垂体及鞍区影像学检查

蝶鞍 X射线平片及断层相大腺瘤表现为蝶鞍体积增大，鞍底下陷，鞍背竖立变薄及骨质吸收,微腺瘤常无异常表现。鞍区CT扫描,尤其是用碘造影剂加强和高分辨力扫描，提高了微腺瘤检出率，表现为局灶性低密度区、垂体柄移位、腺体增大、鞍膈膨隆及鞍底侵蚀、鞍区周围组织受侵或挤压等现象，多数学者认为垂体内局灶性低密度区最具诊断意义。近年来更有核磁共振扫描仪的检查，但影像学检查必须结合临床表现及血PRL水平综合诊断。